ＦＡＸ送信状 ０５８－３２２－３１５６

 岐阜県居宅介護支援事業協議会 事務局 宛 

令和２年３月６・７日／大垣市情報工房にて開催 
 「 岐阜県主任介護支援専門員 フォローアップ研修 」
受  講  申  込  書
※	下記にご記入・ＦＡＸ送信ください。    令和     年     月     日
岐阜県居宅介護支援事業協議会 事業者会員	はい ・ いいえ	
受 講 者 氏 名	個人会員	スーパーバイジー
（事例提供）ご協力	
	はい ・ いいえ	する ・ しない	
	はい ・ いいえ	する ・ しない	

サポーティブなスーパービジョン体験が可能。 事例資料はグループで使用後に全て回収ですので是非。

所 属 事 業 所
住所・事業所名	〒            －

TEL（             ）        －	
メールアドレス	ご受講に際して連絡用

	
申込に際し「特記事項」があればご記入ください。

・ ＦＡＸは可能な限りお早めに 送信ください。（先着１５０名限定）
・	受講決定通知類は発出致しませんので、直接会場にお越しください。